INTRODUCTION
La rachianesthésie est une ponction lombaire avec administration d'un anesthésique local
dans le liquide céphalorachidien (Liquide céphalorachidien). C'est une technique
d'anesthésie simple et fiable particulièrement indiquée dans des conditions précaires, en
l'absence d'oxygène, situation fréquente dans les centres de santé périphériques.
La rachianesthésie réalise une section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices,
sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc, déterminé par la
distribution de l'anesthésique local dans le LCR, avant sa fixation sur les racines, dépend de
la technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), de la
solution injectée (volume, gravité), du patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique, plus
étendu que le bloc sensitivo-moteur, entraîne une vasodilatation constante et peut avoir un
retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif, s'il est trop étendu.
INDICATIONS
CHIRURGIE
• La chirurgie des membres inférieurs (orthopédique et vasculaire)
• La chirurgie abdominale sous-ombilicale
• Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, où elle doit être associée à
une anesthésie générale légère.
TERRAIN
Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs
de risques : antécédents cardiaques, respiratoires, hépatiques, rénaux, métaboliques
(diabète).
En pratique, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité
pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les
patients, lors d'une anesthésie dans des conditions précaires.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications absolues sont :
- l'hypovolémie non corrigée,
- les troubles de la coagulation,
- le sepsis au point de ponction,
- le refus du patient.
Les contre-indications relatives sont :
-un déficit neurologique, un terrain migraineux et les maladies médullaires,
- un syndrome fébrile,- les sujets jeunes car les céphalées post-ponction sont plus fréquentes
si l'on ne dispose pas d'aiguilles fines (25G) à biseau de type pointe crayon ou à orifice
latéral (figure n° 2). À défaut d'aiguilles fines, on préconise un décubitus dorsal strict de 24
heures en postopératoire,
- les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.
TECHNIQUE
PRÉPARATION À L'ANESTHÉSIE
• Consultation pré anesthésique
Au décours de la consultation il faut poser l'indication, en fonction du terrain et de la
chirurgie en éliminant les contre-indications. On examine l'état cutané. Il faut informer le
patient des risques et des bénéfices de la technique et obtenir son consentement, ce qui est
médicolégal en France, en tenant compte du contexte socioculturel pour ne pas effrayer le
patient.
(Recommandation : Société Française d’anesthésie et de réanimation. Pratique des anesthésies
locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences. Conférences d’experts [en ligne]. Mis en ligne le 13 juin 2003.) Pratique des
anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésieréanimation,
dans le cadre des urgences.
• Prémédication
L'association atropine-diazépam est habituelle. L'administration d'atropine (1/2 mg chez
l'adulte) est systématique en l'absence de scope pour prévenir un malaise vagal. Elle peut
être faite sur table en intraveineux direct.
• Préparation du matériel
Le matériel stérile nécessaire à la rachianesthésie comprend :
- une aiguille à rachianesthésie : de 1ère intention on utilise une aiguille fine d'un diamètre
de 25 gauges (0,5 mm) à biseau de type pointe de crayon pour prévenir les céphalées postponction. Une aiguille de 22 G (0,8 mm) est parfois nécessaire et on peut la proposer à ceux
qui débutent ou qui pratiquent la technique de façon occasionnelle (figure n° 2),
- un introducteur, est nécessaire si on utilise une aiguille de 25 G,
- deux seringues de 5 ml, et deux aiguilles sous-cutanées pour prélever les drogues et faire
l'anesthésie locale cutanée,
- un champ de table, des compresses, une cupule pour l'antiseptique et une paire de gants,
- un pansement occlusif.
• La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation
Un anesthésique local, pour la rachianesthésie, le plus souvent de la lidocaïne 5 % hyperbare,
ou de la bupivacaïne 0,5 % hyperbare. On peut utiliser de la lidocaïne 2 % ou de la
bupivacaïne 0,5 % isobare rendu hyperbare par l'adjonction de glucose à la concentration de
5 à 10 %. Une solution hyperbare permet de mieux contrôler le niveau supérieur
d'anesthésie en jouant sur la position de l'opéré. Il existe une relative imprévisibilité du
niveau sensitif supérieur avec les solutions isobares.
Le choix de l'anesthésique local est guidé par la durée d'action, la lidocaïne pour des actes
d'une durée inférieure à 1 heure trente et la bupivacaïne pour des actes d'une durée de 2 à 4
heures.
• La préparation de l'opéré
On prend un pouls et une tension artérielle initiale et si on en dispose on installe un scope et
un oxymètre de pouls. On met en place une voie veineuse de bon calibre (cathlon de 18G) et
on fait un remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer
lactate).
Il est important de travailler dans une ambiance calme et sereine en expliquant les gestes
que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.
RÉALISATION DE LA RACHIANESTHÉSIE
• L'installation du patient le « dos rond » avec un aide
- soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses,
- soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la
poitrine.
• Le repérage du point de ponction
On trace les contours des apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les
deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace
interépineux L4-L5 On choisit l'espace le plus facile à piquer entre L2-L3, L3-L4 et L4-L5.
Pour une même quantité d'un même anesthésique local, le niveau supérieur sera plus élevé
si le point de ponction est plus haut
• Le respect des règles d'asepsie
-On s'habille avec un calot, un masque et on se lave chirurgicalement les mains et les ongles
jusqu'au coude et sans toucher le robinet avant de mettre des gants stériles. Un bon lavage
des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie.
- On fait une large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie
des fesses. Elle commence par un nettoyage avec de l'eau et du savon. On applique ensuite
un désinfectant (alcool iodé ou bétadine), avec un mouvement en spirale, en allant du point
de ponction vers l'extérieur sans repasser sur la zone déjà badigeonnée, que l'on prend le
temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction.
- On met en place un champ stérile sur l'ensemble du dos, si on en dispose.
• L'anesthésie locale par un bouton intradermique avec 1 ml d'anesthésique local au
milieu de l'espace choisi puis en injectant la lidocaïne à 2 % sur une profondeur de 2,5 à 3
cm. L'anesthésie locale est préconisée car elle permet de réaliser une ponction indolore.
• La ponction lombaire se fait sur la ligne médiane, au ras du bord inférieur de
l'épineuse supérieure en deux temps :
- On met en place l'introducteur perpendiculaire au plan cutané sans dépasser une
profondeur de 2-3 cm. En cas de contact osseux, on dirige l'introducteur vers le haut
(contact en profondeur avec l'épine sous-jacente) puis vers le bas (contact superficiel avec
l'épineuse sus-jacente).
- On introduit l'aiguille à rachianesthésie dans l'introducteur et on progresse jusqu'à
rencontrer une résistance qui correspond à la traversée du ligament jaune ou de la duremère
(3 à 6 cm de profondeur). En cas de contact osseux, on recule l'aiguille dans
l'introducteur et on change la direction de l'introducteur vers le haut puis vers le bas.
- On retire le mandrin et on observe le reflux d'une goutte de LCR clair avant d'adapter la
seringue contenant l'anesthésique local. S'il apparaît une goutte de sang puis du LCR clair,
on peut injecter ; si le LCR reste teinté, il faut changer d'espace car il y a un risque
d'injection intravasculaire. En absence de reflux on avance de quelques millimètres, après
avoir remis le mandrin.
- En cas de paresthésies (décharge électrique irradiant vers la cuisse ou le membre
inférieur), il faut retirer l'aiguille d'un millimètre avant d'injecter ou, pour plus de sécurité,
changer d'espace.
• On injecte lentement l'anesthésique local (1 ml toutes les 3 secondes) Pendant l'injection, l'aiguille doit être immobilisée par une main en appui sur le dos. On peut vérifier la bonne position de l'aiguille en aspirant du LCR avant et en cours de l'injection.
• On installe le patient en décubitus dorsal avec la tête surélevée
les risques de l'anesthésie locorégionale ?
- des maux de tête peuvent survenir. Ils nécessitent parfois un repos de plusieurs jours ou/et un traitement local spécifique.
- Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose temporaire d'une sonde urinaire.
- Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos sont également possibles.
- Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficulté.
- Très rarement, on peut observer une baisse transitoire de l'acuité visuelle ou auditive.
- En fonction des médicaments associés, des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie.
- Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie permanente ou une perte plus ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année. Au cours de l'anesthésie locorégionale en ophtalmologie, un traumatisme du globe oculaire est exceptionnel..
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